LA RECIDIVA EN LA ENFERMEDAD DE CROHN
La cirugía no cura la Enfermedad de Crohn. Sin embargo, al menos el 66% de aquellas personas afectadas por la enfermedad, tienen que ser operadas en algún momento de sus vidas. Los estudios de larga duración en personas que han sido operadas a causa de la Enfermedad de Crohn, han mostrado que al menos entre el 75% y el 80% experimentaron algún tipo de recidiva tras la operación. La cuestión de la recidiva es por tanto un tema importante y preocupante.
Qué es una recidiva ?
Si se define la recidiva como la vuelta de los síntomas (dolor,
diarrea, fiebre, pérdida de peso), las tasas de recidiva son de un 20%
a los dos años, y de entre el 40 y el 50% tras cinco años.
Sin embargo, es importante tener en cuenta que no todas las recidivas de la
enfermedad de Crohn son lo suficientemente serias como para necesitar otra
operación.
En realidad sólo entre el 40 y el 50% de aquellos pacientes cuyos
síntomas vuelven a aparecer tras la primera operación, tienen
que volver a ser operados en el transcurso de sus vidas.
Quién tiene más posibilidades de sufrir una recidiva?
Del mismo modo que todos los casos de la Enfermedad de Crohn son diferentes,
también lo son las operaciones.
Son varios los factores que determinan la presencia
de recidivas post-operacionales. Un factor clave es la localización
de la enfermedad. Ésto, a su vez, influye en la elección
del procedimiento quirúrgico.
En aquellos casos en que la Enfermedad de Crohn afecta al colon, un factor determinante es si el procedimiento quirúrgico conlleva una reanastomosis o reconexión de los intestinos tras la extracción de la mayor parte del colon, o se trata de una ileostomía. Aunque ninguno de los procedimientos ofrece una garantía de que no se producirán recidivas post-operacionales, la mayoría de los estudios sugieren que las tasas de recidiva tras una ileostomía son sólo 1/3 de las que se producen tras una reanastomosis. A pesar de ello, la mayoría de los pacientes prefieren conservar la continuidad intestinal y evitar la ileostomía, incluso aunque conocen el mayor riesgo de recidiva.
Un segundo factor que influye en las tasas de recidiva es el "patrón de comportamiento" de la Enfermedad de Crohn. En algunos casos la cirugía es necesaria sólo tras muchos años de enfermedad, y normalmente como resultado de una cicatrización progresiva que lleva a episodios repetidos de obstrucciones parciales. En tales casos, es muy probable una remisión post-operacional muy prolongada; las recidivas no suelen desarrollarse hasta después de 8 o 10 años. En los casos "agresivos" de la Enfermedad de Crohn, que rápidamente desarrollan úlceras a través de la pared intestinal, apareciendo fístulas y abscesos antes de 1 o 2 años desde el comienzo de la Enfermedad, la cirugía es normalmente inevitable. En estos casos,las recidivas post-operacionales suelen aparecer más rapidamente que en los casos agresivos. Sin embargo, es importante recordar que se trata únicamente de tendencias generales, y hay grandes variaciones entre individuos.
Cuál es normalmente el resultado de una recidiva ?
Las recidivas post-operacionales de la Enfermedad de Crohn están casi
siempre localizadas en el lugar de la anastomosis, donde los extremos de los
intestinos no afectados o menos afectados han sido reconectados.
Si la enfermedad se había manifestado únicamente en el
intestino delgado, la recidiva normalmente sólo se da en el lado del
intestino delgado de la anastomosis.
Si la enfermedad afecta al colon (con o sin el íleon), la recidiva
puede tener lugar o en el lado del intestino delgado, en el
del colon o en ambos.
En los casos de ileostomía, las recidivas
están casi siempre localizadas en el final del intestino delgado
incluyendo la misma ileostomía.
Se comporta la recidiva como la enfermedad inicial ?
Algunas recidivas afectan sólamente a una o dos pulgadas del intestino.
Otras pueden extenderse muchos centímetros hacia arriba y hacia abajo
del intestino.
Pero una vez que la recidiva se produce, normalmente no se extiende a otras
secciones del intestino, siempre que no se efectúen más
operaciones.
Se manifiesta una tendencia a que la enfermedad imite tras la recidiva
el patrón de comportamiento que siguió la enfermedad antes
de la cirugía.
Otra característica general de la Enfermedad de Crohn que aparece tras la cirugía es que con frecuencia responde mejor a la terapia médica que la enfermedad inicial.
Qué se puede hacer para prevenir una recidiva ?
No hay nada que pueda garantizar que la enfermedad no vaya a regresar.
No se ha demostrado que ni técnicas quirúrgicas meticulosas,
ni resecciones radicales, ni dietas estrictas, ni medicaciones preventivas
tras la operación influyan en las tasas de recidivas post-operacionales.
Hay, sin embargo, prometedores estudios de diversas medicaciones
(p.e, methotrexato, prednisona) que sugieren que podrían reducir las
tasas de recidiva.
Cómo afecta ésto a la decisión de operarse ?
Nadie debería operarse si no es necesario.
Sin embargo, la mayoría de los enfermos de Crohn serán operados,
en algún momento de sus vidas, por razones fundadas: obstrucción, fístulas, y abscesos, hemorragia,
perforación, tumores, crecimiento y desarrollo retardado, incapacidad
permanente, una calidad de vida intolerable, etc. La mayoría de
estos pacientes--incluso si posteriormente sufrieron una recidiva--consideran
que su calidad de vida mejoró tras la operación.
El período de remisión que sigue a la cirugía, ya sea de uno o de 20 años, debería considerarse como una oportunidad para continuar viviendo. El objetivo fundamental en el tratamiento de la Enfermedad de Crohn es sentirse bien, útil, disfrutar de la vida. Si la cirugía puede contribuir a alcanzar estas metas, debería ser abordada sin demasiada ansiedad sobre la posibilidad de una recidiva.
Autor: David B.Sachar, M.D.
Mt. Sinai Medical Center, NY
