Las manifestaciones secundarias a la enfermedad inflamatoria crónica intestinal son múltiples: unas son dependientes de la actividad de la enfermedad, otras de la localización, algunas son más frecuentes en la colitis ulcerosa y otras en la enfermedad de Crohn. Por último están las complicaciones inherentes a los distintos tipos de tratamiento (quirúrgicos,farmacológicos,etc). Existen varios tipos de manifestaciones o complicaciones, unas son locales, otras sistémicas y otras secundarias al tratamiento. Comentaremos, así mismo, las posibles repercusiones de la EICI sobre el crecimiento y desarrollo y sobre la fertilidad y el embarazo.
Las complicaciones :
Locales:
Pueden llegar a ser muy graves, como el megacolón tóxico, más frecuente
en la colitis ulcerosa (pancolitis).
El megacolón tóxico es una afectación grave. Los opioides pueden
precipitarlo. Suele manifestarse con fiebre, distensión, dolor abdominal,
taquicardia y ruidos intestinales disminuidos o ausentes.
El diagnóstico es por radiología simple de abdomen en decúbito supino,
siendo patognomónica la dilatación, del intestino grueso (colon) que
muestra un diámetro superior a 8 cm. y puede provocar perforación
intestinal. El tratamiento inicialmente debe ser médico y si no ocurrre
pronto una evolución favorable puede estar indicada la cirugía
(colectomía).
Otra complicación severa y que ocurre con mayor frecuencia en la colitis ulcerosa, es la hemorragia rectal masiva, que se trata medicamente y si fracasa el tratamiento médico se puede llegar a requerir colectomia.
En la enfermedad de Crohn, hay una serie de complicaciones locales (estenosis, masa, fistulas internas, perforación y hemorragias) más frecuentes que en la colitis ulcerosa y que pueden dar origen a otras complicaciones (seudobstrucción,hidronefrosis, malabsorción,etc).
Fístulas internas:
Las fístulas internas son más frecuentes en la Enfermedad
de Crohn y según la localización cambia la clínica.
Es típico que las fístulas entero-entericas (ileo-ileales) sean
asintomáticas y no den lugar a cuadros de malabsorción, mientras que
las enterocólicas (ileo-sigmoides), colo-gástricas o colo-duodenales
cursen con diarrea secundaria a malabsorción.
En las entero-urinarias es frecuente la neumaturia (aire en orina)
y la fecaluria (heces en orina).
Finalmente las fístulas recto-vaginales se manifiestan por expulsión
de aire y heces por vagina.
Enfermedad perianal
Presencia de fístulas, abscesos o fisuras en la proximidad del
orificio anal.
Es bastante frecuente en la enfermedad de Crohn y se dice que
hasta en un 25% de las ocasiones puede preceder al diagnóstico de la
enfenoedad.es más frecuente su presentación cuando la Enfemedad de
Crohn afecta al intestino grueso.
Es típico que los abscesos en la EII dan menos clínica que en la
población normal y que las fisuras son poco dolorosas y en lugares
no habituales. Es importante recordar que ante hemorroides en la
Enfermedad de Crohn se debe evitar toda cirugia, por el riesgo de
posteriores fistulizaciones.
Manifestaciones extraintestinales:
Las manifestaciones extraintestinales, complicaciones de la EIIC, pueden
estar relacionadas o depender de la actividad y pueden ser de varios tipos:
a)Articulares:
Artritis periférica de grandes articulaciones (tobillos,rodillas.etc),
b)Dermatológicas:(Eritema nodoso y aftas).
c)Oculares: (uveitis-iritis)
O pueden presentar una dependencia parcial con la actividad: (piodenoa
gangrenoso, litiasis renal por ácido úrico)
O bien ser totalmente independientes:
(CEP: colangitis esclerosante primaria, espondilitis anquilopoyética,
la sacroileitis y esteatosis hepática)
La artritis periférica (artritis y/o artralgías) quizás sea la
complicación más frecuente en la EIIC, predomina en el Crohn de
intestino grueso. Depende de la actividad. Suele asociarse al eritema
nodoso, la uveitis y a la anemia. Es recurrente, asimétrica,
seronegativa, poliarticular y en un 50% de las ocasiones se extiende
de unas articulaciones a otras, suele durar menos de 4 semanas y no
es erosiva: no deja secuelas. Muestra buena respuesta al tratamineto
con corticoides.
Otras manifestaciones articulares de la EIIC no dependientes de la
enfermedad son la sacroileitis y la espondilitis anquilopoyética.
La Sacroileitis:
Suele ser asintomática, en general, es un
hallazgo radiológico o gammagráfico. Puede preceder a la EIIC y lo
habitual es que no evolucione a espondilitis; cursa con erosión
bilateral y simétrica y disminución del espacio articular.
La espondilitis anquilopoyética:
Predomina en la colitis ulcerosa y en varones.
Aparece hasta en el 6%. El HLA-B27 es positivo hasta en el 75%.
Puede ser deformante: se osifican los ligamentos: Puentes óseos,
especialmente si no se aplica el tratamiento adecuado.
Otra posible manifestación extraintestinal de la EIIC,es la osteoartropatía
hipertrófica (clubbing), consiste en dedos en palillo tambor, periostitis,
sinovitis y alteraciones vegetativas (sudor en palmas-plantas).
Manifestaciones cutáneas:
Entre las manifestaciones cutáneas de la EIIC están:
El eritema nodoso:
Aparece principalmente en mujeres jóvenes, con enfermedad de
Crohn de intestino grueso, depende de la actividad y suele asociarse
a artritis (70%), uveitis. Aparece en extremidades inferiores:
nódulo 2-5 cms, sobre-elevado, doloroso y eritematoso. En general
sólo aparece en un episodio, las recidivas son menores al 20%.
Buena respuesta al tratamiento con corticoides.
El Pioderma gangrenoso:
Es más frecuente en la colitis ulcerosa, varones y edad avanzada o
colitis ulcerosa que debuta tardiamente y tiene poca relación con la
actividad. Aparece en lugares de traumatismos previos (patergia),se
inicia con dolor, luego se forman pústulas coalescentes en un absceso
estéril y queda una úlcera de 2-4 cms, bordes mal definidos y fondo
necrótico. Se trata con corticoides intralesionales y dapsona;
en la afectación subcutánea: Puede estar indicada la colectomia.
En un 30-50% de las ocasiones es previo al diagnóstico de colitis
ulcerosa.
EI Pioderma vegetante:
Consiste en una erupción pustulosa de la mucosa oral, se acompaña de
hipertrofia gingival y eosinofilia periférica y aparece con mayor
frecuencia en la colitis ulcerosa, depende de la actividad y suele
ser asintomática.
Manifestaciones oculares:
Aparecen en el 1,5-11,5% de los pacientes con EICI y a veces
preceden en años a la enfermedad.
La coroiditis, neuropatia óptica,etc sólo aparecen en menos del 1%.
Dependen de la actividad, se controlan con corticoides sistémicos
(uveitis).La más frecuente es la epiescleritis, más en el Crohn de
intestino grueso. La conjuntivitis se comporta de igual manera:
ambas cursan sin dolor, ni fotofobia y con inyección escleral, se
tratan con colirios esteroideos y con el control de la EIIC.
La uveitis produce: visión borrosa, fotofobia, dolor ocular
y alteraciones en la respuesta pupilar, se diagnostica con lámpara
hendidura (depósitos proteicos y celulares en la cámara anterior del
ojo). En un 50% es bilateral. Se debe tratar precozmente con
midriáticos, esteroides tópicos y a veces sistémicos, evitando las
sinequias.
Enfermedad metabólica ósea:
La osteopenia es un hecho común en la EIIC, algunas series dan
prevalencias de hasta el 30%, pudiendo manifestarse de manera aislada
o bien en combinación, como osteoporosis, osteomalacia y más raramente,
como osteitis fibrosa quística.
Es frecuente en la enfermedad de Crohn, en especial si ha requerido
resección previa.
La Prevención: Es el mejor tratamiento. Se deben evitar los corticoides
y siempre que sea posible usar la vía tópica: restringir el sodio de
la dieta y llevar a cabo una actividad física adecuada.
Realizar una densiometría ósea en casos concretos para la detección
precoz.
La Osteonecrosis: Es una complicación severa derivada del mal uso
de los corticoides, se diagnóstica hasta en el 4%,de los pacientes
con EICI. Se piensa que es de causa multifactorial (componente de
susceptibilidad individual). Afecta preferentemente las caderas,
rodillas y hombros. Cursa con dolor al inicio del movimiento, luego
aparece con el reposo y se acompaña de impotencia funcional.
Muy útil la TAC y la RNM,
Las complicaciones tromboembólicas:
Aparecen hasta en el 1,5% de los pacientes.
El mayor número es en las venas profundas de las extremidades inferiores
y en el lecho pulmonar, muchos en relación con un brote.
La trombosis arterial es rara, si bien hay casos descritos en los
territorios cerebral, aorto-ilíaco en especial en la colitis ulcerosa.
Se deben a la hipercoagubilidad por aumento del fibrinógeno, factor VIII,
tromboplastina, plaquetas y a una disminución de anticoagulantes que
dependen de la vitamina K (proteinas S y C).
Complicaciones hepatobiliares y pancreáticas:
Las más frecuentes son la colelitiasis y la esteatosis hepática
(hígado graso), que se presenta entre el 30-35% de los pacientes,
en especial en los de mayor tiempo de evolución de la enfermedad y
con malnutrición calórico-proteica.
También por el uso, durante largos periodos de tiempo y/o a dosis
elevadas de corticoides.
En general, es asintomático, puede cursar con hepatomegalia y/o
alteración de las pruebas de función hepática.
Colelitiasis: Hasta un 30% de los enfermos de Crohn, pueden presentarla,
en especial en Crohn ileal o tras resecciones intestinales.
Quizás el barro biliar sea un factor añadido (de ahí lo importante
de los controles ecográficos anuales.que permite la detección).
Hepatitis crónica: Suele ser una hepatitis crónica activa, ante la
presencia de pruebas víricas negativas y normalidad de la CPRE,
es más frecuente en colitis ulcerosa e independiente de la
enfermedad.
Es importante la biopsia hepática ante la menor sospecha clínica,
para un mejor control del paciente.
Cirrosis hepatica: Suele estar aumentada la cirrosis hepática
asociada a la colangitis esclerosante primaria, no está aumentanda
la prevalencia de la cirrosis biliar primaria.
Granulomas hepáticos: exclusivos del Crohn, granulomas no
caseosos en espacio portal y en parénquima. Son asintomáticos, cursa
con aumento de la fosfatasa alcalina serica, no ocurre evolución a
cirrosis hepática. Es corticodependiente.
Pancreatitis Aguda: Cursa con dolor abdominal y elevación en
las amilasas en suero, suele ser multifactorial pudiendo ser
secundaria al uso de salazopyrina, 5-ASA, azatioprina y corticoides.
En Crohn duodenal como consecuencia de la obstrucción de la ampolla
de Vater se ha descrito alguna pancretatitis primaria.
Colangitis esclerosante primaria(CEP):
Aparece entre el 2-8% de las colitis ulcerosas, era rara en el Crohn,
pero parece estar aumentando en ésta última. Es más frecuente
en varones, menores de 40 años de edad.
Puede evolucionar a la cirrosis biliar secundaria e insuficiencia
hepática, es independiente de la enfermedad, pero también del tiempo
de evolución y del tratamiento de base. Se deben aportar las
vitaminas liposolubles (ADEK), resinas de intercambio iónico,
triglicéridos de cadena media y tratar las estenosis locales.
Complicaciones hematológicas:
Las anemias,suelen ser de origen multicausal.
Es frecuente que sean combinadas. Se ha descrito una anemia hemolítica
(ictericia, etc) autoinmune por autoanticuerpos calientes en la
colitis ulcerosa o en tratados con salazopyrina.
Complicaciones nefro-urológicas:
La litiasis renal: Aparece hasta en el 10% de los pacientes con Crohn
y puede detectarse por ecografía.
La insuficiencia renal: Aparece en especial en la enfermedad
de Crohn. Si hay diarreas graves y persistentes o con la existencia
de fístulas enterocutáneas, puede aparecer una insuficiencia
prerrenal.
También, en caso de uso de ciclosporina, y en pocas ocasiones producida
por las 5-ASA o la salazopyrina. Más raro por una amiloidosis renal
secundaria.
Hidronefrosis: Es secundaria a la existencia de una masa
inflamatoria que engloba los ureteres y suele ocurrir en la enfermedad
de Crohn.
Complicaciones a largo plazo:
Complicaciones a largo plazo, como la amiloidosis o la neoplasia
intestinal, tienen más que ver con el tiempo de evolución de la
enfermedad, aunque también con la extensión inicial.
Amiloidosis: Es una complicación que predomina en los pacientes
con Enfermedad de Crohn, aunque también puede ocurrir en la Colitis
Ulcerosa. En clínica se habla del 1% de prevalencia en el Crohn de
intestino grueso y del 0,07% en la Colitis Ulcerosa; sin embargo,
en series de autopsias, hasta el 25% de las las biopsias rectales son
positivas.
En general, según la experiencia de la unidad de nuestro Servicio,
la evolución es buena en el tratamiento con colchicina, tanto a medio
como a largo plazo; siendo el riñón el órgano más comúnmente afectado
y también el de mayor valor pronóstico.
Lo que está claro, es la relación con el tiempo de evolución,
la extensión inicial de la enfermedad y otros factores muy poco
estudiados. La incidencia es similar en el Crohn y en la Colitis
Ulcerosa.
Crecimiento y desarrollo
El hipocrecimiento ocurre con relativa frecuencia en niños con EIIC,
asociándose al uso de corticoides y a una nutrición deficiente.
El tratamiento más adecuado consiste principalmente en corregir éstos
trastornos nutricionales. La tasa de crecimiento llega a normalizarse
con las medidas terapéuicas adecuadas.
Fertilidad y EICI
En la mujer con Colitis Ulcerosa no se afecta. Y en la mujer con
Enfermedad de Crohn, la tasa de infertilidad es del 42% ,un poco
mayor al de la población general, que es del 28%.
En el hombre no hay infertilidad relacionada con la enfermedad
inflamatoria intestinal, sí con el uso de la salazopyrina.
Gestación y EIIC
Cuando la gestación se presenta en una paciente con EICI inactiva,
la evolución del embarazo, parto y puerperio es normal.
Si surge un brote, durante el embarazo, el tratamiento es similar
al que se aplica a la mujer no gestante, pueden utilizarse
corticoides, 5-ASA,etc.
Por tanto,no debe temerse la presentación de un nuevo brote.
Sí es cierto que no es aconsejable el embarazo si hay un brote con
actividad (clínica,biológica,endoscópica,etc)
Lactancia y EIIC
Si fueran precisos, se puede utilizar todo tipo de fármacos, a
excepción de la azatioprina, 6-MP y la ciclosporina.
Fármacos a evitar en el embarazo
Todos los que se clasifican como imunosupresores, es decir, la
azatioprina, la 6-MP, la ciclosporina, el metronidazol y el
metrotexate.
Historia familiar
Según nuestra experiencia y confirmando algunos estudios, el riesgo
estimado en la afectación de un familiar de primer grado está
próxima al 20% y en especial si la enfermedad del familiar es una
enfermedad de Crohn y sí la extensión es ileocólica.
Según algunos estudios, el riesgo si están afectados los dos
progenitores es de hasta el 35%.
La enfermedad inflamatoria cronica intestinal no es hereditaria.
Historia familiar
En nuestra experiencia.
Los pacientes (56) en tratamiento con azatioprina, ratifican la
eficacia de la misma en determinadas situaciones, como en casos
de fístulas, corticodependencia, enfermedad extraintestinal
importante, corticorresistencia, etc.
Así mismo, hemos comprobado la buena evolución a corto y medio plazo
de nuestros pacientes con amiloidosis (en tratamiento con
colchicina).
ACCU ACTUAL Nro.8
Asturias - Marzo 1997
