INVESTIGACION PSICOLOGICA SOBRE LA ENFERMEDAD DE CROHN

por Elena García Vega

      Este trabajo ha sido posible gracias a la colaboración de la Asociación de Enfermos de Crohn y Colitis Ulcerosa de Asturias (ACCU), el Servicio de Digestivo del Hospital Central de Asturias y la Universidad de Oviedo.

      Mi agradecimiento a todas las entidades citadas. Pero, evidentemente, han sido personas y no entidades las que definitivamente han permitido esta investigación, por ello quiero hacer expreso mi agradecimiento a todos los enfermos de Crohn, que han participado en el estudio, nunca pensé encontrar tanto apoyo e interés. Al Dr. Jose Luis Sánchez Lombraña, que ha entendido la necesidad de la interdisciplinariedad en el abordaje de este trastorno, y a la Dra.Concha Fernández Rodríguez, directora de este estudio, por su apoyo y dedicación constantes, que han sido imprescindibles para llevar a cabo esta investigación.

Elena García Vega


      Cuando comencé esta investigación, ni siquiera sabía que existía una patología con este nombre "Enfermedad de Crohn" .
Mi primer año pues, tuve que dedicarlo a revisar bibliografía, a tener contacto real con los enfermos, los gastroenterólogos, y por supuesto la asociación.
Fué este año decisivo para que prosiguiera en el tema, ya hace siete años, y continuo.......

      Intentaré resumiros, sin ánimo de ser exhaustiva, algunos de los aspectos más relevantes que se desprenden del estudio que sería mi Tesis Doctoral.
Es mi intención que esto resulte comprensible para todos (disculpas sino lo logro); quedando en cualquier caso a vuestra disposición si alguien desea información más precisan.

      Como todos sabeís, porque así me lo habeís manifestado en múltiples ocasiones, existía un gran desconocimiento sobre la EC, en todos los aspectos, afortunadamente las cosas han mejorado mucho. Es evidente que en el campo psicológico ese desconocimiento es aún mayor, pues apenas existían ni existen estudios con rigor. No obstante todo el mundo parecía admitir la importancia de los factores psicológicos. Esto fue uno de los motivos que nos llevó a investigar la repercusión que los factores psicológicos pueden tener en el inicio y/o desarrollo de la enfermedad.

      La revisión de otros estudios, constataba que alrededor de la tercera parte de los enfermos de EII (Enfermedad Inflamatoria Intestinal) muestran alteraciones psicopatológicas, frecuentemente depresión, ansiedad y trastornos emocionales. También parecen existir evidencias de que la morbilidad psiquiátrica se incrementa con la cronicidad y severidad de la enfermedad. No obstante, los trastornos psiquiátricos pueden considerarse más como una consecuencia de la propia enfermedad que como un potencial factor causal.

      De acuerdo con estas consideraciones, un primer objetivo de nuestra investigación es una evaluación psicológica de los enfermos de Crohn, al efecto de indagar que factores ambientales, de estilo de vida y comportamentales pueden ponerse en relación con el inicio y/o agravamiento de la sintomatología.

PRIMER OBJETIVO: EVALUACION PSICOLOGICA
      El procedimiento de la investigación para la evaluación psicológica, consistió en la aplicación individual, de unos cuestionarios psicológicos y una entrevista semiestructurada diseñada al efecto, para una muestra de N=92 enfermos de Crohn de la región asturiana.

MUESTRA
      Antes de proceder a las conclusiones sobre la evaluación y el tratamiento psicológico, mostraremos que la muestra de estudio por lo que se refiere a sus características demográficas, sociales, clínicas y psicológicas, puede considerarse representativa de la población con EC (Ver tablas 1 y 2). En consecuencia, puede considerarse que los resultados de esta investigación son generalizables a la población de pacientes con EC.




TABLA 1: CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA
Demográficas Laborales/Sociales Clínicas
EDAD (16-72 años)
media 36,1 años
Amas de casa (25%) Profesionales Medios (38%) Brotes/año media 1.1
Antigüedad EC media 7,5 años
Sexo:
59,8% mujeres
40.2% varones
Bajas laborales 0,5±1,1 año
43,5% Dificultad Laboral
6,6% lncapacidad Laboral
Enfermedades asociadas (27%)
lntervención Quirúrgica (50%)
lncidencia familiar (13,6%)
Estado civil:
Solteros 40,2%
Pareja 55,4%
Otros 4,4%
Relaciones sociales:
Igual (que antes de EC) (72.8%)
Peor (que antes de EC) (22,8%)
Mejor (que antes de EC) (4.3%)
Sigue dieta 65,2%
No toma medicación 12%
Toma medicación prescrita 25%
Se le olvida medicación prescrita 63,1%

Limitaciones en la actividad diaria (77,7%)




Características demográficas:
      Los estudios epidemiológicos de la EC coinciden en señalar que la enfermedad afecta por igual a ambos sexos, o hay pequeñas diferencias dependiendo de los estudios. En nuestra muestra de estudio, como se observa en la tabla, existe una ligera superioridad del sexo femenino (59,8% mujeres, 40.2% varones).

Es una enfermedad que afecta fundamentalmente a adultos jóvenes (15-35 años). La media de edad fué de 36,1_ 13.6 con un rango de 16-72 años, y con un rango de antigüedad de la enfermedad entre 1 y 30 años.

      Hemos considerado el estado civil más por cuestiones de apoyo social que demográficas, en cualquier caso se presentan los datos en la tabla.

Características laborales y sociales:
      Algunos autores sostienen un mayor nivel de educación en estos enfermos que en la población general, esta variable no ha sido corroborada por nuestra muestra de estudio. La mayoría de nuestros pacientes eran amas de casa con estudios elementales (25%) o profesionales medios (38%).

      Una posible explicación de esta discrepancia, es que en los estudios donde se refiere un mayor nivel de educación de estos enfermos, las muestras pertenecen a un medio urbano, que podría estar facilitando dicho nivel, y se comparan con población general (tanto urbana como rural).

      En nuestra muestra, los enfernnos provienen de toda la región asturiana y se ajustan a la media de la población general.

      Respecto a la interferencia de la enfermedad en la calidad de vida de estos pacientes en periodos no activos de la misma, la literatura es contradictoria.

      Algunos estudios consideran que poseen una óptima calidad de vida, mientras otros creen que la enfermedad tiene un impacto en la vida general, pero no en las actividades cotidianas.

      En nuestra muestra el 77% considera que la enfernnedad le ocasiona limitaciones en sus actividades diarias.

      Estas diferencia respecto a la literatura, se podría explicar, porque la mayoría de los estudios han utilizado cuestionarios estandarizados que les permitan obtener datos cuantificables, pero no indagar en las peculiaridades de cada enfermo.

      En nuestro estudio, se atendió a la percepción de cada paciente de la influencia de la enfermedad en su vida cotidiana (laboral, hogar, estudios, viajes, esfuerzos físicos, otros).

      Por otra parte, si bien la mayoría de los estudios coinciden en señalar la importancia del apoyo social en estos enfermos, no refieren haber indagado dicha variable. En esta investigación hemos intentado deternninar el nivel de apoyo social de la muestra experimental, mediante un cuestionario estandarizado y una serie de preguntas semiestructuradas. En el cuestionario se observa un nivel de apoyo social moderado, mientras que en las preguntas el 73,3% refiere un alto apoyo familiar.

      En el ámbito laboral, 43,5% reconocen dificultades para desarrollar su trabajo relacionadas con la enfermedad, y 6,6% tienen incapacidad laboral. El promedio de bajas laborales al año, debido a la enfermedad, es muy pequeño (0,5- 1,1).

Características clínicas:
      Los síntomas referidos por la literatura se corresponden con los de la muestra, diarreas, dolor abdominal, vientre hinchado, fiebre, manifestaciones extradigestivas, a excepción del malestar general y el cansancio, que no se indagan en los estudios médicos.

      En todo caso, los pacientes de la muestra han sido diagnosticados de acuerdo con los criterios de diagnóstico actuales. Igualmente su tratamiento médico obedece a las pautas terapéuticas propias de esta enfermedad.

      En cuanto a otras peculiaridades clínicas de los pacientes, tales como el número de operaciones (50% ha sido intervenido quirúrgicamente), el número de brotes (1_1 brote en el último año) y la existencia de enfermedades asociadas (27% reconocen enfermedades asociadas) se corresponden con las descritas por la literatura.

      La búsqueda de tratamientos alternativos no farmacológicos, es superior en nuestro estudio (33,7% muestra epidemiológica) que en otros. Es importante señalar que al menos 7% de los enfermos que recurren a otros tratamientos, lo hacen durante el periodo de incertidumbre, previo a la confirmación del diagnóstico. En nuestra muestra este periodo era superior a 6 meses en un 62%.

      Respecto a los antecedentes familiares. los estudios señalan una incidencia familiar de hasta un 21%, aunque parece ir incrementándose en los últimos años. En nuestra muestra la incidencia familiar fué de un 16.3%.

      Finalmente, se corroboran otras variables clínicas tales como un mayoritario seguimiento de dieta y una escasa adhesión a la medicación prescrita por el gastroenterólogo.

TABLA 2: CARACTERISTICAS PSICOPATOLOGICAS DE LA MUESTRA
Cuestionario Depresón 47,8±12 (depresión subclínica variantes normales)
Cuestionario de
Personalidad (Normal)
Cuestionario de Estrés
y Apoyo Social (Normal)
Cuestionario de Ansiedad
(Normal)
Inestabilidad Emocional
66,99±24,7
Extraversion 44,4±27
Nivel de estrés 13±15
Apoyo Social 21.6±13,8

Ansiedad estado 49,6±25,8
Ansiedad rasgo 57,1±30,2

Características psicopatológicas:
      La literatura refiere altas puntuaciones de estos enfermos en inestabilidad emocional o personas emocionalmente hipersensibles, depresión y ansiedad, así como bajas puntuaciones en extraversión (es decir sujetos introvertidos, retraidos, reservados). Estas características parecen variar y agravarse cuando la enfermedad se encuentra en fase de brote y dependiendo de la antigŁedad de la misma.

      Para la medida de estas características psicopatológicas, hemos utilizado una serie de cuestionarios estandarizados, cuyos resultados corroboran mayoritariamente los descritos por la literatura (ver tabla 2).

      Se observan mayores puntuaciones en inestabilidad emocional (66,9_24,7), menores en extraversión,(44.4_27),niveles moderados de estrés (13_15) y apoyo social (21,6_13,8), y niveles de ansiedad normales, tanto ansiedad estado (tensión transitoria) (47,7_28,8) como ansiedad rasgo (propensión ansiosa relativamente estable) (57,1_30,2). Así mismo, el cuestionario de depresión mostró variaciones normales.

      En cualquier caso,todas las puntuaciones se encuentran dentro del rango de la normalidad. Por lo que, si bien los datos estan en la misma dirección que los descritos por la literatura. no se observan diferencias estadísticamente significativas, respecto de la población general.

      Como comentamos anteriormente, estas características parecen agravarse primero cuando la enfermedad se encuentra en fase de brote, y en nuestra muestra experimental todos los sujetos, al menos durante la investigación psicológica, se encontraban en una fase inactiva de la enfermedad y segundo dependiendo de la antigUedad de la enfermedad, que tampoco era muy elevada (7.5 años).

CONCLUSIONES ESTUDIO PSICOLOGICO
      Es obvia la importancia de estudios que establezcan los factores psicológicos, del estilo de vida y del comportamiento de los sujetos, que pueden ponerse en relación tanto con el inicio y/o agravamiento de la sintomatología, como con un cuidado más eficaz de la enfermedad.

      Parece lógico pensar que las propias características de la enfermedad en tanto que crónica, son condiciones estresantes suficientes para explicar los desajustes psicológicos y efectivamente así se constatan

      Un elevado porcentaje de pacientes juzgan como muy estresante la demora de diagnóstico y al menos, el 7% de los entrevistados ha requerido asistencia psicológica durante este periodo (un año). El pronóstico preocupa mayoritariamente, al 53,3% por su gravedad, al 28,3% por su cronicidad y al 17,4% por ambas características.

      Estas expectativas de los pacientes podrían mediar en el desarrollo de comportamientos desadaptados tanto en relación al cuidado de la enfermedad como en su vida cotidiana, y en particular, si el entorno sanitario y familiar atiende de manera especial y selectiva las quejas de los pacientes. Todo ello, podría contribuir, en alguna medida, al desajuste psicológico del paciente y a una peor evolución de la sintomatología. Y en consecuencia, los hechos confirmarían las expectativas de gravedad del sujeto y mantendrían sus conductas problemáticas.

      El tratamiento es también una condición estresante reconocida para un 26,2% a quienes inquieta particularmente, su ineficacia para resolver definitivamente sus síntomas. Algunos buscan constantemente otras terapéuticas alternativas (33,7% reconocen haber recibido o estar recibiendo otros tratamientos alternativos al tratamiento médico). Y muchos juzgan insuficiente la infonnación médica. De nuevo esta es una cuestión importante tanto para facilitar un buen cumplimiento de las prescripciones como para reducir, en alguna medida, la ansiedad del paciente y las expectativas erróneas.

      Un 77,7% de los pacientes refieren como muy estresantes las limitaciones que la enfermedad causa en su vida cotidiana. Un 43,5% reconocen dificultades en el trabajo y un 10,9% limitaciones importantes, mientras que un 87,2% considera que la enfermedad le impone algunas limitaciones en su vida social.

      Ahora bien, la relación es bidireccional, es decir, la presencia de acontecimientos estresantes (distintos según los pacientes y no siempre relacionados directamente con la enfermedad) provoca un aumento de la sintomatología y, al menos, el 83,9% de la muestra identifica y reconoce esta situación aunque no por ello puede controlarla y evitarla.

      Cabe preguntarse si las limitaciones atribuidas a la enfermedad y la presencia de sintomatología pueden relacionarse con un fracaso terapéutico o con el incumplimiento del tratamiento. En la muestra de estudio no se observa una relación clara entre el incumplimiento y la presencia de brotes. Efectivamente, un alto porcentaje de pacientes (75%) no cumple correctamente las prescripciones médicas (y 12% nunca) y, especialmente cuando permanecen asintomáticos.

      Por otra parte,un 83,9% de los pacientes reconocen condiciones desencadenantes de la sintomatología, tanto relacionadas con la enfermedad como señalamos anteriormente (cronicidad, gravedad....) como con acontecimientos cotidianos, fundamentalmente conflictos familiares, laborales, exceso de trabajo y exámenes.

      De acuerdo por tanto, con todas las consideraciones anteriores obtenidas del estudio psicológico previo, parece justificada la conveniencia de un tratamiento en "Manejo de Estrés" en estos pacientes.

      El entrenamiento de los sujetos en procedimientos eficaces para amortiguar los efectos fisiológicos del estrés y el aprendizaje de estrategias de afrontamiento adecuadas para las situaciones cotidianas de estrés, habría de repercutir en una disminución de la sintomatología a corto y largo plazo.

      Por otra parte, el estrés parece jugar un papel importante en el curso de la enfermedad. La exacerbación de la EC en condiciones de estrés, tanto relacionadas con el curso de la enfermedad como con otros acontecimientos psicosociales, ha sido señalada en numerosos estudios, y es conocido que los factores psicológicos pueden tener efecto en el sistema fisiológico, en particular en la motilidad gastrointestinal y en la respuesta inmune.

SEGUNDO OBJETIVO: INTERVENCION PSICOLOGICA. MANEJO DE ESTRES
      Un segundo objetivo, es determinar la utilidad terapeútica que la intervención psicológica, (intervención conductual con un programa en "manejo de estrés'') puede tener en la evolución a corto y medio plazo de la EC, comparándola con el proceder médico convencional.

      Para deteminar la utilidad terapeútica de la intervención psicológica, se seleccionaron 45 enfermos de Crohn, que se asignaron aleatoriamente a tres condiciones experimentales (15 sujetos en cada una):

  • Tratamiento en manejo de estrés guiado por un terapeuta.
  • Tratamiento en manejo de estrés autoaplicado.
  • Grupo control, sin tratamiento específico, únicamente se atienen al proceder médico habitual.

Este procedimiento por otra parte, nos permite indagar la efectividad diferencial de un programa de "manejo de estrés guiado por un terapeuta" y un programa de "manejo de estrés autoaplicado".

      En conjunto, el tratamiento psicológico muestra una superioridad en cuanto al tratamiento médico convencional. (Si bien, en ningún caso las pacientes abandonan el tratamiento médico, por lo que sería más preciso decir que el tratamiento médico más el tratamiento psicológico proporcionan una serie de mejoras en los pacientes con EC respecto a la simple intervención médica).

      Los beneficios del tratamiento psicológico en la EC los confirma el hecho de que después de un seguimiento de un año los resultados se mantengan, con escasas variaciones. Es decir, los pacientes que recibieron un tratamiento psicológico y redujeron, al finalizar el mismo, la frecuencia de las molestias digestivas mantienen la mejoría en el seguimiento anual, mientras que en los pacientes del grupo control, al cabo de un año no se han observado cambios significativos.

      Algunos pacientes han empeorado y otros han mejorado, y en todo caso caen dentro de la evolución clínica normal (con periodos de remisión y otros de agravamiento). Ver tabla 3.


TABLA 3 - EVOLUCION DE LA FRECUENCIA DE LA SINTOMATOLOGIA
Grupo 1 : Grupo Manejo de Estrés
Grupo 2: Grupo Manejo de Estrés autoaplicado
Grupo 3: Grupo Control
Cuatro momentos de evolución:
Inicio tratamiento
Final del tratamiento
Seguimiento a los seis meses
Seguimiento a los doce meses


Inicio Final Segui.6 meses Segui.12 meses

F=0,41 F=0,004 F=0,005 F=0.004
Grupo 1 228,88±178 129,69±95 181,23±145 157,04±148
Grupo 2 184,62±118 112,96±126 86,97±90 78,97±102
Grupo 3 266,64±198 316,12±256 259,93±163 210,41±162



      Los datos por tanto, parecen confirmar la superioridad del tratamiento psicológico frente al proceder médico convencional, tal y como se hipotetizaba inicialmente.

      Todos los datos referentes a la sintomatología han sido obtenidos de los autorregistros. Estos se cubrieron diariamente durante el periodo de tratamiento (ocho semanas) por todos los pacientes, y en los seguimientos (a los seis y a los doce meses) cubrieron un autorregistro de los síntomas presentes en la semana previa a la consulta.

      El seguimiento a los seis meses fué realizado por el gastroenterólogo, el cual recogió los autorregistros, realizó el protocolo de seguimiento, e hizo una valoración del estado de salud general del paciente.

      El seguimiento a los doce meses fué realizado por el psicólogo. Esta revisión es más detallada que la anterior, indagándose variables comportamentales.

      Una vez observada la mejora de sintomatología en los grupos que recibieron el tratamiento psicológico, es importante resaltar aquellas mejoras que pueden relacionarse con el aprendizaje, identificación y control de desencadenantes.

MEJORA DE HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO EN SITUACIONES DE ESTRES
      El grupo manejo de estrés con terapeuta ha valorado más útil el tratamiento psicológico que el grupo manejo de estrés autoaplicado, fundamentalmente en la utilidad del tratamiento para la enfermedad (66,7% / 53,3%) y para situaciones de brote (26,7% /13,3%). Ambos grupos han considerado el tratamiento psicológico más útil que el tratamiento médico.

      Mediante la entrevista semiestructurada, se evaluó la presencia de acontecimientos estresantes antes del estudio y durante el mismo. No se evaluó paralelamente la ocurrencia de estos episodios en una muestra sana y con similares caracteristicas sociodemográficas, por lo que no podemos establecer conclusiones sobre la incidencia de esta variable en la muestra y respecto de una población normal (en el test de acontecimientos estresantes tienen una puntuación media).

      El grupo "manejo de estrés" identifica mayor número de antecedentes (Conflictos laborales, familiares, exámenes, "nervios") de la sintomatología y mayor consistencia de los mismos que el grupo "manejo de estrés autoaplicado". Así mismo es el grupo manejo de estrés quién refiere en el seguimiento anual, resolver con mayor éxito tales situaciones antecedentes, sirviéndose para ello de estrategias de afrontamiento diversas: relajación, respiración profunda, parada de pensamientos.

      Se indaga la posibilidad que los pacientes dispusieran de estas estrategias con anterioridad al tratamiento. En general todos los enfermos desarrollan determinadas pautas de comportamiento en presencia de la sintomatología, tales como acostarse, poner calor, dieta, ingerir más medicación....

      En el seguimiento anual, el grupo control, lógicamente mantiene estas mismas pautas. Respecto a los grupo de tratamiento, es el grupo Manejo de Estrés el que refiere un mayor cambio. Un 80% de los pacientes refiere haber adquirido nuevas estrategias de afrontamiento (fundamentalmente la relajación).En el grupo Manejo de estrés autoaplicado este porcentaje es de un 60%.

      Por otra parte, el análisis de regresión múltiple realizado con las variables previas al tratamiento, muestra una correlación de las variables comportamentales en las manifestaciones de la frecuencia de la sintomatología, particularmente en el malestar general y el dolor abdominal, por ello cabría esperar que aquellos sujetos que mejoren sus habilidades de afrontamiento, mejoren su sintomatología, y así ocurre efectivamente.El malestar general es uno de los síntomas que mayor reducción presenta en el grupo manejo de estrés autoaplicado, y el dolor abdominal se reduce en el grupo manejo de estrés.Son las limitaciones ocasionadas por la enfermedad las variables que más explican estos síntomas.

      Respecto al mismo análisis con la intensidad de la sintomatología, es muy pequeño el porcentaje de varianza que explican las variables.

TRATAMIENTO PSICOLOGICO/TRATAMIENTO MEDICO
      Debido al desconocimiento de la etiología de la EC, paralelamente al desarrollo de las investigaciones se han desarrollado diversos medicamentos, pero hasta el momento no curativos. Mucho pacientes con un desarrollo medio de la enfermedad responden razonablemente bien a tratamientos sencillos como un ajuste en su dieta, sedantes, tratamiento con sulfasalazina y otros agentes antibacterianos. Incluso siendo la sulfasalazina el tratamiento más común tiene múltiples efectos laterales, tales como nausea, vómitos, dolor de cabeza, fiebre, anemia, problemas de piel...

      Otros pacientes con un grado más severo de la enfermedad requieren un tratamiento médico más intenso el cual frecuentemente incluye anti-inflamatorios, específicamente adrenal corticoides. Estos medicamentos no curan y deben ser usados con cautela y buen control médico dados sus efectos colaterales, casa de "luna llena", pérdida de proteínas... Otros de los problemas es que se crea cierta tolerancia a los corticoides resultando un decremento de respuesta en los pacientes (Schwarz y Blanchard, 1990)

      Dada esta aparente ineficacia del tratamiento médico, los efectos laterales de la medicación, la necesidad de recurrentes hospitalizaciones y la necesidad de intervención quirúrgica en al menos un 15-20% de estos enfermos, es fácil comprender la necesidad de un soporte emocional y psicológico.

      Además de los anterior, y probablemente debido a ello, debemos tener en cuenta la pobre adhesión de estos enfermos al tratamiento médico, sólo un 25% de los pacientes refiere tomar la medicación tal y como le fue prescrita. Describimos a continuación la adhesión y/o el incremento de la dosis de medicación en cada uno de los grupos:

      El grupo Manejo de estrés es el que presenta mayor adhesión al tratamiento médico al inicio del tratamiento y en el seguimiento a los 6 meses. En el seguimiento a los 12 meses, mantiene la misma adhesión a la medicación que en el inicio pero con un incremento de sus dosis. La posible explicación de este incremento, es que es precisamente este grupo el que también presenta mayor número de brotes.

      El grupo manejo de estrés autoaplicado presenta una menos adhesión a la medicación respecto a los otros grupos, así como un menor número de brotes y menor incremento de la dosis de medicación.

      Finalmente, el grupo de control en el inicio presentaba la menor adhesión al tratamiento médico y en el seguimiento a los 12 meses, es el que refiere una mejor adhesión a la medicación.

      Estos datos nos muestran, que es precisamente el grupo que refiere una mayor mejora de su sintomatología, Grupo Manejo de Estrés Autoaplicado, el que menos adhesión presenta, y menos dosis ingiere. Parece por tanto, que la adhesión a la medicación está en relación con la mayor presencia de síntomas. Lo que no queda claro es su eficacia, puesto que el grupo de Manejo de Estrés presenta la mayor adhesión al tratamiento en el seguimiento a los 6 meses y es en este momento cuando menos mejoría refiere. En el grupo Manejo de Estrés Autoaplicado, algunos pacientes no toman ningún tipo de medicación y es, además, el que refiere una menor adhesión, siendo sin embargo el grupo que presenta mayores mejoras clínicas.

      En la actualidad las investigaciones farmacológicas se centran en medicamentos con efecto inmunomodulador, dado que el sistema inmunológico parece jugar un papel fundamental en el inicio y/o la perpetuación del proceso inflamatorio. El tratamiento médico de nuestra muestra en su inicio era compuestos 5-ASA (nombre comercial "Claversal"). En el seguimiento a los 6 meses mayoritariamente se mantuvo la misma medicación, no así en el seguimiento anual, en el cual se cambio el protocolo de medicación. Muchos pacientes continúan con otros compuestos 5-ASA (nombre comercial "Salazopirina") y en algunos casos se introduce una medicación inmunomoduladora, (nombre comercial "Inmurel")

      Este cambio de medicación no ha afectado a la investigación en tanto que es al finalizar la misma cuando comienza su aplicación. Por otra parte, cabe esperar que los compuesto 5-ASA tengan similares efectos. No así el "Inmurel" del cual aún se desconocen sus resultados en esta muestra, dado que un medicamento de actuación a largo plazo.

CONCLUSIONES GENERALES
      Dada por una parte la ausencia de tratamientos eficaces a largo plazo para resolver manifestaciones clínicas de la EC, y por otra parte el conocimiento de que a lo largo del curso de la EC se producen fases de "brote", con una lógica tendencia a la remisión de sintomatología, dificulta la identificación del valor predictivo de cada síntoma.

      Algunos estudios ponen en relación la extensión e intensidad de la EC con las manifestaciones clínicas del paciente, y aunque con escasas diferencias, parecer ser la localización conjunta en el intestino delgado u el colon, la que presenta mayor número de síntomas. En nuestra muestra, 55,5% de los pacientes presentan esta localización, el 33,3% solo tienen afectado el intestino delgado y un 11,1 el colon. Estos porcentajes por lo demás, se corresponden con lo descrito en la literatura.

      En cada uno de los grupos se mantienen similares proporciones, por lo que debemos descartar que la mayor o menor presencia de sintomatología puede deberse a la extensión de la enfermedad.

      Respecto al tratamiento psicológico, como se ha referido anteriormente, ha resultado efectivo en la mejora de la sintomatología. Hemos observado como en el seguimiento a los seis meses realizado por el gastroenterólogo, se produce menos mejoría que al finalizar el tratamiento o en el seguimiento a los doce meses, realizado por el psicólogo. Esta diferencia podría relacionarse con un sesgo del evaluador, sin embargo en todas las fases de la investigación el procedimiento de recogida de datos empleados fueron los autorregistros.

      La mejora de la sintomatología a corto plazo, podría explicarse por la adquisición o mejora de estrategias de afrontamiento de los pacientes ante las situaciones desencadenantes.

      Como hemos señalado, en el grupo de manejo de estrés refieren un 40% identificar los antecedentes y resolver con éxito, es decir que han adquirido recurso que les permite afrontar las situaciones desencadenantes.

      En el grupo manejo de estrés autoaplicado no parece razonable atribuir a efectos inespecíficos la eficacia de este tratamiento, puesto que se ha producido un aprendizaje de estrategias de afrontamiento en un 20% de los pacientes. No obstante, el no abandono de ningún sujeto y la entusiasta colaboración de estos enfermos, podría sugerir la conveniencia de nuevas investigaciones que incorporen un tratamiento placebo. Este tratamiento debería ser creíble para estos enfermos, y probablemente basado en instrucciones verbales.

      A largo plazo, es conocido que los factores psicológicos pueden tener efecto en el sistema fisiológico, en particular en la motilidad gastrointestinal y en la respuesta inmune. Se podría hipotetizar, que la adquisición de técnicas efectivas para amortiguar los efectos fisiológicos del estrés y la mejora de habilidades de afrontamiento, redundan en una menor sintomatología. Es decir, las situaciones consideradas estresantes suponen un estado de vulnerabilidad del sistema inmunológico que favorece la actividad de la EC en algunos pacientes. Por tanto el punto de unión entre estrés y procesos inflamatorios puede ser explicado por el eje neuroendocrino- inmune.

      En todo caso, los mecanismos fisiológicos son un intento de explicación que requeriría nuevas investigaciones, donde se incluyan medidas neuropsicológicas muy a largo plazo. Por lo que respecto al grupo control, presenta mejoras en lo que respecta a la intensidad de la sintomatología, la cual es una medida subjetiva. Debe recordarse, que estos pacientes cubren unos autorregistros de síntomas diariamente, y además son citados para los seguimientos, lo cual supone una atención extra, que probablemente valoren positivamente y no se traduce así en un incremento de quejas.

      Podemos afirmar que este trabajo ha supuesto una de las primeras aproximaciones, que permite comprobar la eficacia de un tratamiento conductual en la Enfermedad de Crohn. La utilidad práctica en la clínica de esta investigación reside en la fácil aplicación y entrenamiento en un programa de manejo de estrés, máxime en un programa de manejo de estrés autoaplicado, que ha demostrado ser tan útil como el programa con terapeuta.

      Por otra parte, no se ha encontrado ninguna dificultad en la aplicación del tratamiento, ningún paciente abandonó (un sujeto cumplió a medias el programa en manejo de estrés autoaplicado), todos colaboraron voluntariamente e incluso la cumplimentación de autorregistros fué realizada por todos los enfermos, incluido el grupo control.

      Además puede suponer una reducción de costos en la Salud Pública y para el propio paciente. Los estudios señalan que los enfermos se basan a menudo en su propia definición de umbral necesario para establecer un contacto renovado con el médico. Dado que la intervención psicológica reduce sus síntomas y parece mejorar la valoración de su calidad de vida, redundaría en que el paciente se ajustase a las entrevistas programadas por el médico y no solicitase nuevas consultas.

      En nuestro estudio, y en la literatura sobre el tema, no se detectan unas peculiares características de personalidad, pero si se observan determinadas características individuales que hacen más efectivo el tratamiento psicológico (y quizá el médico) en unos pacientes que en otros. En particular, se deberían indagar situaciones antecedentes o desencadenantes del inicio y/o desarrollo de la enfermedad, limitaciones de la EC en la vida diaria del enfermo (calidad de vida), estrategias o recursos de afrontamiento de los que dispone el enfermo, apoyo social.. Esto es materia de futuras investigaciones, de las cuales os mantendremos informados.

Elena García Vega
Profesora de la Facultad de Psicología de Oviedo
Plaza Feijoó s/n
33003 Oviedo
Tfno: 98 510 4177/78

ACCU ACTUAL
Asturias - 1998